Sai sót khi dùng thuốc với Liệu pháp Insulin và cách phòng tránh

Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường đang tăng theo cấp số nhân trên toàn cầu và theo IDF năm 2017 có khoảng 424,9 triệu người từ 20-79 tuổi sống chung với bệnh đái tháo đường trên thế giới. Tại Việt Nam, khoảng 7 triệu người mắc căn bệnh này. Đái tháo đường, một trong bốn bệnh không lây nhiễm chính, và có tỉ lệ tử vong cao nhất. Kiểm soát đường máu tốt có thể làm giảm đáng kể các biến chứng mạch máu và tử vong do mọi nguyên nhân ở tất cả các dạng bệnh đái tháo đường.

Insulin chắc chắn là thuốc hạ đường máu mạnh nhất. Tuy nhiên, một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân được điều trị bằng insulin không đạt được mức hemoglobin glycated (HbA1c) mong muốn. Sai sót của điều trị insulin vẫn là một yếu tố quan trọng trong điều trị nhưng có thể cải thiện được ở nhiều người. Những sai sót của điều trị insulin có thể phát sinh ở mỗi và mọi bước bắt đầu từ phòng khám của bác sĩ khi kê đơn thuốc lần đầu tiên cho đến khi dùng thuốc.

Bài viết chúng tôi chia sẻ kinh nghiệm lâm sàng về những sai sót tiềm ẩn của điều trị insulin và thảo luận về các biện pháp phòng ngừa để vượt qua những rào cản đơn giản này nhằm đạt được sự kiểm soát đường máu lâu dài.

 Sai liều từ kê đơn

Kê đơn không hợp lệ hoặc giải thích không đầy đủ về kỹ thuật / bảo quản tiêm cho bệnh nhân là nguyên nhân quan trọng dẫn đến kết quả xấu.

Việc kê đơn bằng tay kèm với viết tắt của bác sĩ có thể gây hiểu nhầm về liều tiêm của bệnh nhân. Chúng tôi đã thấy bệnh nhân bị hạ đường máu nghiêm trọng sau khi sử dụng 60 đơn insulin thay vì 6 đơn vị [Hình dưỡi đây] là 100 đơn vị insulin thay vì 6 đơn vị vì hiểu sai đơn thuốc. Chúng tôi đặc biệt cảm thấy rằng các bác sĩ lâm sàng nên tránh sử dụng chữ viết tắt “u” tiềm ẩn nguy hiểm để chỉ số lượng đơn vị khi kê đơn insulin. Nó cũng được đề xuất thay thế viết đầy đủ “đơn vị”,tránh gây hiểu lầm cho người bệnh hoặc y tá.

Ví dụ về đơn thuốc không đọc được (vòng tròn đỏ): Bệnh nhân nhận tiêm 60 đơn vị insulin thay vì 6 đơn vị và 100 đơn vị thay vì 10 đơn vị

Bảo quản không đúng cách

Các khuyến nghị bảo quản cụ thể do nhà sản xuất insulin cung cấp cần được tuân thủ nghiêm ngặt. Tốt nhất nên để bút tiêm insulin, và lọ insulin chưa sử dụng trong tủ lạnh. Nếu được giữ ở nhiệt độ từ 2 ° C đến 8°C, insulin dự trữ có thể được sử dụng cho đến ngày hết hạn do nhà sản xuất cung cấp. Cần nhấn mạnh rằng không bao giờ được phép bảo quản insulin trong ngăn đá và nếu đông đá thì nên bỏ đi. Chúng tôi thường yêu cầu bệnh nhân giữ insulin ở một nơi trong tủ lạnh, cách xa ngăn đá sâu. Chúng tôi đã gặp phải trường hợp insulin bị mất khả dụng sinh học khi các lọ được bảo quản ở phần trên cùng của cửa tủ lạnh và tiếp xúc với nhiệt độ rất thấp của ngăn đá sâu do trục trặc và / hoặc cửa ngăn đông sâu bị hỏng.

Lọ insulin, được bảo quản ở phần ngăn đá

Trường hợp thuốc insulin đang sử dụng cần phải để môi trường ngoài. Cần nhớ rằng thời hạn sử dụng của insulin là khoảng 4 tuần nếu được bảo quản ở nhiệt độ <30° C. Trong trường hợp không có tủ lạnh, nên để insulin ở nơi mát, thoáng, tránh ánh nắng trực tiếp. Chúng tôi tư vấn cho người bệnh mua túi nhỏ riêng để bảo quản insulin.

Lỗi xác định liều

Ở Việt Nam, sự sẵn có của cả lọ và ống tiêm insulin U-40 và U-100 làm tăng xác suất sai sót khi dùng thuốc trừ khi bệnh nhân được thông báo và làm quen với cả hai loại lọ và ống tiêm tại thời điểm bắt đầu điều trị bằng insulin. Bệnh nhân nên được thông báo rằng các lọ U-100 nên được sử dụng với các ống tiêm U-100 (bìa màu cam và các vạch chia vạch màu đen, mỗi lọ biểu thị 2 đơn vị) và các lọ U-40 với các ống tiêm insulin U-40 (bìa đỏ và thang màu đỏ đánh dấu mỗi loại biểu thị 1 đơn vị) chỉ.

Chúng tôi gặp bệnh nhân đường máu khá cao trong 3 tháng gần đây trong khi trước đó người bệnh kiểm soát tốt. Tiền sử chi tiết cho thấy người bệnh đang sử dụng lọ U-40 NPH và tiêm bằng ống tiêm U-100 dẫn đến lượng insulin ít hơn 2,5 lần so với những gì đã được kê từ 3 tháng trước. Chúng tôi cũng thấy nắp màu đỏ của ống tiêm U-40 và nắp màu cam của ống tiêm U-100 có bề ngoài rất giống nhau và đôi khi bệnh nhân có thể khó phân biệt.

Ống tiêm-lọ không khớp: Bệnh nhân rút insulin từ lọ U-40 NPH với ống tiêm U-100

Các vấn đề liên quan đến vị trí tiêm

Insulin được sử dụng bằng cách tiêm dưới da vào bụng trước, giữa đùi trước và mặt ngoài, cánh tay trên (1/3 giữa bên), và các góc phần tư trên và ngoài của mông. Sự hiện diện của mỡ dưới da và rất ít dây thần kinh ở những vùng này làm cho việc tiêm thuốc ít đau hơn và giúp hấp thụ đầy đủ insulin đã tiêm. Tuy nhiên, chúng tôi thường bắt gặp những bệnh nhân “sáng tạo” hoặc không luân chuyển vị trí tiêm.

Vị trí tiêm sai: Loạn dưỡng mỡ, tăng sắc tố vùng tiêm

Kỹ thuật tiêm bị lỗi

Để cung cấp insulin trong mô mỡ dưới da, bệnh nhân nên tạo một nếp gấp da nâng lên bằng cách véo da và đưa kim vào da ở góc 90 °, đặc biệt ở những bệnh nhân gầy khi dự kiến ​​khoảng cách từ bề mặt da đến cơ bên dưới. nhỏ hơn chiều dài kim. Cũng có thể tiêm theo góc 45 ° ở những đối tượng gầy hoặc kim tiêm dài. Gần đây, các kim tiêm ngắn hơn (dài 4, 5 và 6 mm) hiện có làm giảm nguy cơ tiêm bắp và đồng thời tránh tiêm trong da. Tiêm trong da do sai kỹ thuật không phải là hiếm trong thực tế. Tiêm trong da đau hơn và dẫn đến các đốm tăng sắc tố không được chấp nhận về mặt thẩm mỹ  và có lẽ tăng khả năng dị ứng insulin.

Việc luân chuyển vị trí tiêm một cách có hệ thống chắc chắn là vấn đề quan trọng nhất để duy trì vị trí tiêm khỏe mạnh, giảm nguy cơ loạn dưỡng mỡ và đảm bảo hấp thu đủ insulin. Loạn dưỡng mỡ phì đại, biểu hiện bằng sưng khu trú với độ mềm, đặc như cao su thường là do tiêm insulin lặp đi lặp lại ở một vị trí cụ thể. Tác dụng đồng hóa của insulin được cho là đóng vai trò sinh lý bệnh cơ bản. Tại phòng khám của chúng tôi, chúng tôi thường xuyên nhận thấy chứng teo mỡ ở những bệnh nhân kiểm soát đường huyết không ổn định. Tiêm vào các vị trí phì đại mỡ làm giảm cảm giác đau nhưng có liên quan đến việc hấp thụ insulin chậm và không thể đoán trước được.  Bệnh nhân thường được khuyên chia vị trí tiêm thành các góc phần tư (bụng) hoặc hai nửa (đùi, mông và cánh tay) và một góc phần tư hoặc một nửa nên được sử dụng mỗi tuần.  Các mũi tiêm trong một phần tư cụ thể hoặc một nửa cũng nên cách nhau ít nhất 1–2 cm để tránh lặp lại trên một vị trí cụ thể.

Vị trí tiêm và cách luân chuyển

Các biện pháp phòng ngừa đặc biệt ở người dùng bút

Tất cả các biện pháp phòng ngừa cần thiết trong quá trình sử dụng lọ và ống tiêm cũng nên được thực hiện ở những người sử dụng bút. Lý tưởng nhất là bút tiêm insulin nên được đẩy ra hai đơn vị insulin trước khi tiêm để loại bỏ tắc nghẽn và tránh tiêm không khí vào khoang dưới da. Cũng nên rút kim ra khỏi bút ngay sau khi tiêm để ngăn không khí xâm nhập vào ống chứa insulin cũng như rò rỉ insulin. Việc bỏ qua bước đơn giản này đôi khi có thể dẫn đến kết quả không tốt. Chúng tôi đã gặp một tình huống như vậy khi không tuân theo hướng dẫn trên dẫn đến việc tiêm không khí thay vì insulin và sự thay đổi đường huyết đáng kể.

 Sự hiện diện của không khí trong lọ insulin

Thay đổi kim tiêm

Kim tiêm insulin sau khi tiêm sẽ bị bào mòn chất bôi trơn và đầu nhọn của kim. Nếu tiếp tục sử dụng lại kim tiêm thường thấy đau đớn. Và insulin còn tồn trong kim sẽ gây tắc kim, cản trở hấp thu insulin. Chúng tôi có nhiều bệnh nhân tiết kiệm chi phí nên đã sử dụng kim tiêm nhiều ngày mới thay dẫn tới chảy máu, sung đau vị trí tiêm. Người bệnh nên sử dụng kim tiêm 1 – 2 lần rồi thay kim mới, tránh sử dụng nhiều lần.

 Kim bị mòn tiêm sau khi tiêm

Kết luận

Xác định các sai sót tiềm ẩn sau đó có thể loại bỏ hiệu quả các rào cản đối với liệu pháp insulin và là một bước quan trọng để quản lý thành công bệnh đái tháo đường. Việc bệnh nhân tuân thủ và tuân thủ lâu dài liệu pháp insulin thường bị ảnh hưởng tiêu cực bởi đau sau khi tiêm, đây là một trường hợp không thường xuyên nếu được sử dụng đúng cách. Kỹ thuật tiêm đúng có thể giảm thiểu hoặc tránh đau do tiêm và cải thiện sự tuân thủ, đặc biệt khi bệnh nhân được tiêm nhiều mũi trong ngày. Có bằng chứng cho thấy việc áp dụng kỹ thuật tiêm thích hợp và đánh giá thường xuyên vị trí tiêm có thể làm giảm HbA1c khoảng 0,6% trong 3 tháng, tương đương với hiệu lực hạ đường huyết của nhiều thuốc uống.